Что такое атрофический кольпит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лантухова Э. С., гинеколога со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Атрофический кольпит (вагинальная атрофия, генитоуринарный синдром) — это состояние влагалища, которое характеризуется атрофическими изменениями (истончением слизистой, сухостью, нарушением защитных функций тканей), и связано с дефицитом воздействия эстрогенов и других гормонов на слизистые. Чаще всего возникает в менопаузе.
Основная причина развития генитоуринарного синдрома — возрастное снижение эстрогенов в пре- и постменопаузе. Схожие симптомы могут испытывать женщины репродуктивного возраста по следующим причинам:
Симптомы атрофического кольпита
Самый ранний симптом недостаточности эстрогенов — снижение увлажнённости влагалища, замечаемое при половом акте. Другие частые симптомы атрофического кольпита (вагинальной атрофии):
Симптомами атрофического цистоуретрита (эстрогендефицитных атрофических изменений в уретре и мочевом пузыре) являются:
Симптомы атрофического цистоуретрита могут быть изолированными или сочетаться с недержанием мочи при напряжении.
Патогенез атрофического кольпита
В основе развития атрофических изменений при данном заболевании лежит изменение гормонального фона.
Дефицит эстрогенов блокирует деление эпителиальных клеток стенки влагалища, в результате чего угнетается клеточная пролиферация (увеличение числа клеток и рост ткани) и образование гликогена — питательной среды для лактобактерий. Это приводит к почти полному исчезновению этих бактерий и нарушениям влагалищного микробиома, так как именно кисломолочные бактерии поддерживают оптимальный уровень pH и подавляют рост патогенной и условно-патогенной флоры. В дальнейшем изменение баланса микроорганизмов ведёт к развитию воспалительных процессов.
Поскольку рецепторы к эстрогенам содержатся в эндотелии сосудов (сосудистой стенке) и нервных клетках, при заболевании снижается кровообращение, развивается ишемия тканей, появляются симптомы жжения, зуда и боли.
В связи с единым эмбриональным происхождением мочеполовой системы данные изменения затрагивают не только влагалище, но и уретру, мочевой пузырь, мышцы и связки тазового дна.
Классификация и стадии развития атрофического кольпита
Различают три степени тяжести урогенитальных расстройств:
Осложнения атрофического кольпита
При отсутствии лечения генитоуринального синдрома возможно развитие выраженных изменений. К осложнениям заболевания относятся:
Диагностика атрофического кольпита
К объективной диагностике атрофического вагинита относятся:
При урологических симптомах проводят общий анализ мочи, посевы мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, КУДИ (комплексное уродинамическое исследование), консультацию уролога. Для исключения кожных заболеваний при необходимости требуется консультация дерматолога.
Лечение атрофического кольпита
При наличии воспаления на фоне атрофии первым этапом проводится санация (устранение возбудителя инфекции), а затем — мероприятия по восстановлению микрофлоры и слизистой.
Лечение симптомов атрофии должно быть дифференцированным и индивидуальным.
Урогенитальные расстройства являются независимым показанием к назначению гормональной терапии. Лучше всего атрофические изменения нивелируют эстрогены для местного применения (эстриол). Препараты эстриола для местного применения имеют минимальную системную абсорбцию (концентрация в плазме не превышает 20 пг/мл), а положительный эффект наступает быстро — через 2-3 недели. При этом у гормональной терапии не выявлено негативного влияния на эндометрий при длительном наблюдении (от 6 до 24 месяцев).
К новым методам лечения умеренной и тяжёлой диспареунии относится одобренный FDA селективный модулятор эстрогеновых рецепторов — оспемифен для приема внутрь, но он имеет ряд противопоказаний и побочных действий.
С целью лечения недержания мочи могут быть использованы инъекции препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Востребована и биоревитализация гиалуроной кислотой, в результате которой происходит увлажнение слизистой оболочки, повышение тонуса мышц, усиление либидо. Данные методики имеют временный эффект, так как с течением времени происходит расщепление гиалуроновой кислоты ферментом нашего организма.
Эффективно применение собственной плазмы крови человека, то есть тромбоцитарной аутологичной плазмы — биологического стимулятора процессов регенерации.
Особой популярностью в настоящее время в профилактике и лечении вагинальной атрофии, недержании мочи и опущения стенок влагалища пользуются лазерные технологии (интимный лазерный фототермолиз).
Методика безопасна, безболезненна, имеет короткий курс реабилитации, проводится амбулаторно. В результате происходит улучшение состояния кожи и тонуса мышц, слизистая оболочка восстанавливает эластичность и натуральную лубрикацию, увеличивается её толщина и мягкость за счёт процессов неоколлагенеза и новой васкуляризации.
Прогноз. Профилактика
При выраженных нарушениях (III-IV степени выпадения половых органов, когда опущение выходит за пределы половой щели, появлении изъязвлений, пролежней, свищей, сращений слизистой, а также при отсутствии желаемого результата от консервативной терапии) проводится хирургическое лечение, однако оно в некоторых случаях может быть не полностью эффективным, иметь рецидивы и осложнения. Для улучшения прогноза на этапах подготовки к оперативным вмешательствам и после операции проводится консервативная гормональная терапия.
Профилактика развития генитоуринарного синдрома основывается на систематических осмотрах и своевременном назначении гормональной заместительной терапии после наступления менопаузы.
Генитоуринарный синдром код по мкб 10
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, Москва
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6): 89-95
Ермакова Е. И., Балан В. Е., Тихомирова Е. В., Лазарева И. Н., Лапина А. В., Панина Е. М. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации). Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6):89-95.
Ermakova E I, Balan V E, Tikhomirova E V, Lazareva I N, Lapina A V, Panina E M. Genitourinary syndrome of menopause: diagnosis and principles of treatment (brief clinical recommendations). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(6):89-95.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717689-95
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, Москва
Цель исследования — представление базовых клинических научных данных, основанных на современных доказательствах анатомо-физиологических изменений в урогенитальном тракте у женщин в пери- и постменопаузе, и принципов ведения пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом. На основании анализа опубликованных работ отечественных и зарубежных авторов в настоящих клинических рекомендациях приведены современная терминология урогенитальных нарушений у женщин пери- и постменопаузального возраста, данные об этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и методах лечения пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом — вульво-вагинальной атрофией и нарушениями мочеиспускания. Предложены меры профилактики данного заболевания.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, Москва
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Одной из актуальных проблем в гинекологии, резко снижающей качество жизни у женщин в климактерии, является синдром вульвовагинальной атрофии (ВВА).
В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [1].
У 15% женщин в перименопаузе и 40—57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВВА, такие как сухость влагалища (27—55%), жжение и зуд (18%), диспареуния (33—41%), а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6—8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [1—3]. У 41% женщин в возрасте 50—79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА [4].
Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (или митотически активного), промежуточного гликогенсодержащего и поверхностного (слущивающегося) [5]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [6]. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента — лактобацилл [7, 8].
Перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоценозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется и в последующем инфицируется не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами [9, 10].
Физические признаки атрофии слизистой оболочки вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение складчатости влагалища, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходят потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез [11—13].
Ввиду единого эмбрионального происхождения структур мочевой и половой систем, а также наличия рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [14, 15]. Однако термин «вульвовагинальная атрофия» не охватывает данные изменения. Тем не менее распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. C. Hampel и соавт. [16], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет — 44%. Большинство женщин с нарушениями мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается возрастание распространенности симптомокомплекса с увеличением длительности постменопаузы с 15,5% при продолжительности постменопаузы до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет.
Вызывает споры, что термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления. Однако в работах, посвященных проблеме ВВА, не выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками, и количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительной реакции во влагалище. К тому же термин «атрофия» вызывает негативное отношение у женщин старшего возраста [17]. Учитывая изложенное, в ходе специальной консенсусной конференции еще в 2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International (Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH)) и Североамериканское сообщество по менопаузе (North American Menopause Society — NAMS) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин «genitourinary syndrome of menopause» (GSM) — «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС). По их мнению, он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Комиссии NAMS и ISSWSH формально уже утвердили новую терминологию в 2014 г. Термин GSM будет представлен и обсужден на годовых собраниях обществ, посвященных здоровью женщин [14].
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением содержания эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. Урогенитальные симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов, характеризуются физиологическими и анатомическими изменениями.
Симптомы ГУМС
— повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;
— отек и болезненные ощущение (вульводиния).
Урогенитальный синдром: гинекологические симптомы часто появляются первыми
Дайджест Академии акушерства и гинекологии №1/2016
С проявлениями урогенитального синдрома, в частности, гиперактивностью мочевого пузыря (ГМп) сталкивается большинство женщин, дост игнув возраста менопаузы. О том, как на эту проблему, находящуюся на стыке нескольких медицинских специальностей, смотрят гинекологи, мы побеседовали с ведущим гинекологом-эндокринологом, руководителем поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, врачом высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология», доктором медицинских наук, профессором Верой Ефимовной Балан.
– Вера Ефимовна, с какими трудностями для гинеколога сопряжено лечение урогенитального синдрома?
Первое, что стоит отметить, – у этого симптомокомплекса или синдрома очень сложный патогенез. сегодня изучают множество молекулярно-генетических аспектов, но для практической медицины результаты этих исследований мало что меняют и набор препаратов, которыми мы лечим, очень ограничен. вся терапия, к сожалению, симптоматическая, патогенетической терапии гМп пока нет, и наша основная задача сделать так, чтобы пациент как можно лучше переносил лечение. Мы не можем вылечить гиперактивный мочевой пузырь, понятно, что это лечение практически пожизненное. надо найти какую-то середину, чтобы осложнений было меньше, ремиссии были дольше и так далее.
– А насколько эта проблема исследована и как давно является предметом пристального изучения?
Урогенитальная атрофия, думаю, существует с тех пор, как продолжительность жизни женщины стала превышать возраст наступления менопаузы. так было не всегда, природа поступала следующим образом: перестала женщина рожать, где-то близко к менопаузе и природа убирала эту женщину из популяции. А когда увеличилась продолжительность жизни, появились симптомы, которые мы сегодня называем менопаузальными, в том числе-урогенитальная атрофия. пристальный интерес к этой проблеме появился только в конце 70-х – начале 80-х годов. обусловлено это тем, что недержание мочи связали со старением и эстрогенным дефицитом. кроме того, именно в начале 80-х годов появился эстриол, то есть тот гормональный препарат, который перевернул представления гинекологов об урогенитальной атрофии. хотя всерьёз гинекологи начали заниматься этим вопросом только в самом конце 80-х – начале 90-х годов. терминология с годами изменялась: чаще всего говорили о сенильном кольпите, хотя воспаления, как правило, в этой ситуации нет. говорили и говорят «атрофический кольпит», «сенильный» и «атрофический» уретрит, «тригонит», «уретральный синдром». на сегодня наиболее ёмкие термины – «урогенитальная атрофия» и «урогенитальные расстройства». в МкБ10 есть только одна позиция, которая отражает ситуацию: N95.2, «постменопаузальный атрофический вагинит».
– А в чём причина таких терминологических расхождений?
Сегодня терминология меняется, и, гинекологи об этом знают. я бы не сказала, что она изменилась кардинально, это только попытка смены терминологии нашими и международными ассоциациями. эксперты сочли, что в термине «вульвовагинальная атрофия», которым очень часто пользуются на западе, абсолютно не рассмотрены мочевые расстройства (у нас они рассматриваются очень давно), и предложили перейти к термину «генитоуринарный синдром». наши термины: «урогенитальная атрофия» и «урогенитальный синдром» – существуют в России приблизительно с 1998 года. почему терминология меняется? термин «атрофия» подразумевает окончательную потерю функциональности. кроме того, в сМи с трудом приживается слово «влагалище». и «вульвовагинальная атрофия», как я уже сказала, не охватывает мочевые нарушения: ургентные или императивные позывы, дизурию, рецидивирующие инфекции. гинекологические симптомы появляются первыми, но я всегда говорю о том, что они просто ощущаются быстрее: женщина в первую очередь обращает внимание именно на гинекологические симптомы.
– Как бы ни называлось это расстройство, давайте разберёмся, чем оно, в первую очередь, опасно.
Давайте начнём с того, что же такое урогенитальные расстройства. это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта. при этом атрофические изменения в урогенитальном тракте – один из основных «маркеров» эстрогенного дефицита. согласно нашим собственным данным, почти у 20% пациенток они появляются одновременно с яркими проявлениями климактерического синдрома. женщина быстрее обращает внимание на приливы и потливость, они ей очень мешают, и это заметно окружающим. А вот урогенитальная атрофия развивается исподтишка, не сразу начинает мешать, и обращают внимание на этот симптом, в основном, через 5 лет или больше, когда он проходит уже не в лёгкой, а в тяжёлой форме и очень сильно снижает качество жизни.
– Как высока распространённость проблемы в целом по популяции и есть ли какие-то группы пациентов, требующие особого отношения?
Частота возникновения урогенитального синдрома колеблется от 13% в перименопаузе до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет. наибольшие частота и выраженность наблюдаются у курящих женщин и у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы. это особая группа пациенток, здесь мы связаны по рукам и ногам. даже локальные эстрогены нам не всегда разрешают назначать онкологи, но этот момент сейчас пересматривается в международном сообществе, и считается, что у локальных препаратов не должно быть тех же противопоказаний, что у системных. таким образом, онкологические заболевания, включая рак молочной железы, никак не должны относиться к противопоказаниям, потому что локальные эстрогены системным действием не обладают.
– С какими проявлениями синдрома чаще всего сталкиваются гинекологи?
Для начала, это вагинальные симптомы, в числе которых сухость и зуд во влагалище, диспареуния (болезненные ощущения во время полового акта), рецидивирующие вагинальные выделения (но не инфекционного рода), опущение стенок влагалища, кровоточивость вагинальной слизистой (это связано с тем, что при эстрогеновом дефиците начинает, в первую очередь, страдать кровоток) и сексуальные нарушения. другая сторона медали – это симптомы цистоуретральной атрофии или мочевые симптомы. здесь нежелательно применять, например, понятие «атрофический цистит», здесь нет воспаления, это симптомы, связанные с атрофией уротелия, который делается крайне чувствительным к попаданию даже небольшого количества мочи в мочевой пузырь. здесь важны следующие симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, дизурия, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта, цисталгия, неотложные позывы к мочеиспусканию, ургентное, стрессовое и смешанное недержание мочи. если эти симптомы появляются вместе с последней менструацией, то есть вступлением женщины в менопаузу или через несколько лет после, то мы относим их к мочевым проявлениям урогенитальной атрофии, а если у женщин более молодого возраста (чаще всего после родов), мы не говорим об этом, но известно, что тяжесть симптомов значительно усугубляется в постменопаузе, если ранее пациентка не задумывалась о лечении.
– Две эти группы симптомов чаще проявляются по отдельности или вместе?
У трети пациенток в постменопаузе могут быть изолированные проявления генитоуринарного синдрома, однако по последним данным у 65–100% женщин симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сочетаются. изолированные симптомы мы можем, конечно, лечить без системной менопаузальной гормонотерапии, но к сожалению, две трети больных и более сочетают урогенитальную атрофию и менопаузальный синдром с остеопорозом и высоким риском сердечнососудистых заболеваний. тогда нам приходится думать о системной терапии или сочетании её с локальными препаратами.
– Расскажите, пожалуйста, немного о диагностике расстройства.
Для начала необходимо задать пациентке простые вопросы: сколько раз в день она мочится? если пациентка отвечает «10–12», у нас в голове срабатывает соответствуюий сигнал. следующий вопрос: сколько раз вы встаёте ночью? следом за ним: если вам хочется в туалет, вы можете доделать то, чем были заняты: к примеру, суп доварить или допечатать какой-то текст? если женщина говорит «нет, я вынуждена всё бросить и бежать в туалет», – значит, у этой пациентки наверняка есть гМп, и мы должны дальше обследовать её. хорошо помогают дневники мочеиспускания, однако часто наши пациентки не любят много записывать. тогда приходится задавать дополнительные вопросы, чтобы получить чёткую количественную оценку этого симптомокомплекса.
– Мы уже выяснили, что сама проблема существует достаточно долго и, возможно, эволюционно обусловлена. А как давно появились лекарства, способные облегчить её проявления?
Сходность вагинального эпителия и уротелия, а также способность уротелия синтезировать гликоген была описана ещё в 1947 году. в следующем, 1948 году описана чувствительность уротелия к эстрогену, а в 1957 году показана реакция уротелия на введение эстрогенов у женщин в постменопаузе. то есть, вероятно, ещё ранее было необходимо соединить взгляды урологов и гинекологов на проблему. в те времена, к сожалению, не было препаратов, которые можно было бы очень долго использовать для лечения любых проблем в урогенитальном тракте, связанных с атрофическими изменениями. патогенез связан с дефицитом эстрогенов, первой развивается ишемия во всех структурах урогенитального тракта, только через несколько лет снижается пролиферация уротелия и вагинального эпителия,. страдают коллагеновые структуры урогенитального тракта и мышечные структуры уретрального тракта, развиваются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи. профессор питер смит в 1990 году за открытие рецепторов в урогенитальном тракте у женщин получил нобелевскую премию, он показал количественно, сколько же рецепторов находится в различных структурах урогенитального тракта. если мы сравнивать с маткой, где их100%, то во влагалище локализуется 60%, а в уретре и мочевом пузыре 40%. в мышцах тазового дна и коллагеновых структурах – только 25%, поэтому для мышц необходимы не только лекарственные препараты и менопаузальная гормонотерапия, но и обязательная тренировка мышц тазового дна, поведенческая терапия.
Стоит также упомянуть о локализации рецепторов к половым гормонам в урогенитальном тракте. если во влагалище есть и а, и в рецепторы эстрогена, в промежности и нижней трети влагалища доминируют андрогеновые рецепторы, в мочевом пузыре и уретре – в рецепторы эстрогена, поэтому этим структуры могут чуть позже отвечать на воздействие эстрогенов, чем, например, стенки влагалища. для того, чтобы полностью восстановить структуры урогенитального тракта, гормонотерапия должна использоваться на первом этапе не менее трех месяцев. сегодня изучены и найдены новые формы эстрогеновых рецепторов в вагинальных биоптатах и, соответственно, рассматриваются другие препараты, кроме эстрогенозаместительной гормонотерапии, это тоже очень интересно. Много говорят о селективных эстроген-рецепторных модуляторах.
– К примеру, первый курс пройден, пациентка три месяца исправно лечилась. что произошло за это время?
Через три месяца под влиянием эстрогенов восстанавливается кровоток, и это, наверное, основной результат терапии. возобновляются процессы пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, а также восстанавливается популяция лактобацилл, уровень PH нормализуется сократительная активность миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры, улучшается иннервация урогентиального тракта. кроме того, повышается синтез а, и в-адренорецепторов, а также мускариновых рецепторов, восстанавливается чувствительность к норадреналину и ацетилхолину. также улучшается эластичность коллагена за счёт деструкции старого и синтеза нового. вдобавок, отмечается существенное влияние на локальный иммунитет, который защищает женщину от восходящей инфекции и абсолютно эстроген-зависим.
– В чём на сегодня преимущество назначения локальных эстрогенов?
По результатам предпринятого масштабного исследования, препараты гормонотерапии системного воздействия в 20–45% случаев не оказывают системного воздействия на симптомы урогенитальной атрофии. немедикаментозная терапия, в свою очередь, по эффективности приближается к плацебо, а вот локальные формы эстрогенов оказывают минимальное системное воздействие и приводят к регрессу атрофических изменений в урогенитальном тракте.
– Можно ли выделить наиболее эффективные из них?
Мета-анализ 15 рандомизированных исследований с участием 3 тыс. женщин показывает, что эстриол остаётся самым эффективным и безопасным средством, поскольку у него практически нет системной абсорбции, и это очень важно для наших пациенток, перенесших рак молочной железы. примером препарата, содержащего эстриол, может являться «овестин» или его аналого « овипола» в форме свечей или крема.
– А проводились ли сравнительные исследования эффективности комбинированной и моно-терапии ГМп?
Наши последние, 2016 года, данные свидетельствуют о том, что как сочетанная терапия, так и монотерапия М-холинолитиками эффективны в отношении симптомов гМп. через 3 месяца лечения частота поллакиурии снижается в 8 раз, ноктурии – в 4,5 раза, ургентности – в 4,4 раза, а ургентного недержания мочи – в 3 раза. при этом важным преимуществом сочетанной терапии является более выраженное снижение основного симптома гМп – ургентности (в 1,7 раз) и уменьшение частоты рецидивов в 2,5 раза. то есть женщина имеет возможность без терапии М-холинолитиками, а только с локальными эстрогенами продержаться до следующего курса в два с половиной раза дольше, чем при монотерапии.
– Можно ли выделить факторы риска относительно этого расстройства и каким-то образом воздействовать на них?
По определению профессора евгения леонидовича вишневского, гиперактивный мочевой пузырь – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат процессы ишемии и сосудистый стресс. соответственно, основными факторами риска тут являются воспалительные заболевания (к примеру, рецидивирующий цистит), беременность, неврологические заболевания и, собственно, климактерический период. если мы возьмём популяционные данные, то мы увидим, что в 20% случаев нарушения мочеиспускания приходятся на женщин репродуктивного возраста, хотя мы и привыкли связывать эту проблему со старением. нами проведено о крупное исследование относительно нарушений мочеиспускания у беременных женщин. выяснилось, что во время беременности нарушений мочеиспускания нет только у 20% пациенток. чаще всего симптомы связывают с ростом матки, нарушениями гормональных взаимоотношений, – причин может быть много. изучив структуру нарушений, мы увидели, что доминирует гиперактивный мочевой пузырь. до недавнего времени это считалось практически нормой. дальше мы посмотрели, что происходит после родов. сравнив картину во время беременности и через 4 месяца после родоразрешения, мы увидели, что беременность – это действительно очень высокий фактор риска нарушения мочеиспусканий. у большинства женщин они действительно проходят, но у 15,7% остаются. в большинстве случаев это симптомы гМп. таким образом, нарушения, возникшие при беременности, могут сохраняться на всю оставшуюся жизнь. далее они могут проходить на какое-то время или обостряться, а вот после менопаузы уже развиваются стойкие формы нарушений мочеиспускания.
– С какими сложностями, помимо самих симптомов, могут сталкиваться пациентки?
К сожалению, далеко не все препараты, используемые при лечении гМп и урогенитального синдрома, дотируются государственно. если на западе женщина, как правило, оплачивает только гигиенические средства, и то частично, то у нас затраты на лекарства могут составлять половину средней пенсии. при выборе лечения нужно учитывать, что препараты не всегда хорошо переносятся, дорого стоят, и надо найти врача, который правильно подберёт терапию, сможет подобрать Мхолинолитик индивидуально. одни препараты позволяют манипулировать дозировкой, другие – нет, но всегда выбирается минимально эффективная доза, чтобы женщина как можно дольше могла получать терапию. к примеру, очень важным стало появление на нашем рынке «уротола» дженерика толтеродина. «уротол» один из самых доступных препаратов для наших женщин. несмотря на большое количество побочных действий у всех препаратов этого ряда, есть только одно абсолютное противопоказание – глаукома.
– Каким образом действует такое лекарство?
В механизме действия важно только одно: пока мы даём препарат, он блокирует действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы и предотвращает сокращение детрузора. если прекратить прием, все симптомы возвращаются. пока не создан препарат, способный вылечить гиперактивный мочевой пузырь « уротол» значительно снижает количество мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи. другой очень важный момент: согласно рекомендациям Международной Ассоциации по менопаузе, симптомы вагинальной атрофии легко купируются эстрогенами, и препараты антимускаринового действия в комбинации с локальными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с гМп в климактерии. но при этом ни системная, ни локальная гормональная терапия не являются профилактикой стрессового недержания мочи.
– С вашей точки зрения, лечение этого расстройства является задачей, в первую очередь, гинеколога или уролога?
Гиперактивный мочевой пузырь – это проблема абсолютно междисциплинарная, смысла нет её делить между гинекологами и урологами. к кому женщина пришла, у того она и будет лечиться. кроме того, важна роль неврологов, травматологов и врачей общей практики. основной момент лечения – назначение мхолинолитиков и менопаузальной гормонотерапии. какой она будет, зависит от женщины, но здесь должна обязательно присутствовать локальная терапия эстрогенами. на сегодня это даже не оспаривается.
Беседовала В.А. Шадеркина