Контрастная транскраниальная допплерография в режиме эмболодетекции для диагностики шунта справа налево (уникальная методика)
Контрастная транскраниальная допплерография в режиме эмболодетекции для диагностики шунта справа налево (уникальная методика)
Одной из причин инсульта (особенно у молодых лиц) является попадание тромбов из ног, расширенных тазовых вен и т.д. в сосуды мозга через отверстие в межпредсердной перегородке в сердце. Чаще всего это отверстие является не полностью заросшим “овальным окном”, которое в норме существует у плода и у большинства людей закрывается вскоре после рождения. В тоже время существуют и более редкие причины для прохода тромбов из большого круга кровообращения в сосуды мозга.
Первый этап диагностики открытого овального окна обычно происходит при традиционном эхокардиографическом исследовании. Однако, при обычной ЭХОКГ чаще всего можно только заподозрить наличие открытого овального окна. Для точного подтверждения его наличия и определения размеров самым надежным методом, согласно международным данным, является контрастная транскраниальная допплерография в режиме эмболодетекции. По результатам именно этой процедуры и при выявлении признаков выраженного дефекта межпредсердной перегородки, решается вопрос о выполнении уже более трудоемкой, дорогой и требующей специальной подготовки – чреспищеводной эхокардиографии.
*Показания к проведению исследования определяются неврологом!
Что исследуется?
Оценивается возможность попадания микропузырьков воздуха в сосуды головного мозга из большого круга кровообращения через открытое овальное окно, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, легочный венозно-артериальный шунт.
Как проводится?
Исследование проводится в соответствии с общепринятым международным протоколом.
На голове пациента фиксируется пластиковый шлем, к которому с правой и левой стороны закрепляются два датчика для регистрации кровотока от средних мозговых артерий. В подкожную вену руки (в установленный катетер) вводят контрастное вещество (9 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл воздуха, предварительно интенсивно смешанный между двумя шприцами для образования микропузырьков) Тестирование проводится в два этапа: в покое и с пробой Вальсальвы (задержка дыхание и натуживание). В рекомендуемых количествах контрастное вещество является безопасным, не вызывает аллергии и других побочных эффектов.
Что видно?
При положительной пробе микропузырьки контраста регистрируются в исследуемых артериях головного мозга. По их количеству судят о размере и функциональной значимости шунта. При выраженно положительном результате рассматривается вопрос о проведении чреспищеводной эхокардиографии для уточнения локализации и размера шунта. После этого решается вопрос о необходимости консультации с кардиохирургом.
Подготовка
Специальной подготовки не требуется.
Важно! Исследование проводится при наличии височных акустических окон. Перед процедурой обязательно подписывается информированное согласие на проведение исследования с введением контрастного вещества.
Підвищуйте свій
професіоналізм
Оценка мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии с эмболодетекцией при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях
Дутикова Е.Ф.*, Ковалевская О.А.**, Дынник О.Б.***, Черняк А.В.**, Черняк В.А.**
**Александровская клиническая больница, г.Киев,
*РНЦХ им.Б.В.Петровского РАМН, г.Москва,
***ГУ Институт физиологии им.А.А.Богомольца НАН Украины
Периоперационные неврологические осложнения при каротидной эндартерэктомии (КЭ) обусловлены тремя патологическими процессами: эмболией церебрального сосудистого русла, постишемической гиперемией и гипоперфузией во время интраоперационного пережатия магистральных артерий шеи. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) является практически единственным методом, позволяющим оценить кровоток по интракраниальным артериям и осуществить прямую детекцию церебральной эмболии.
Задача: внедрить методику ТКДГ мониторинга для оценки состояния мозгового кровотока, характера микроэмболии мозговых артерий на этапах реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях (БЦА) и оценить влияние новых сосудистых препаратов на церебральную гемодинамику.
Материалы и методы. За период с начала внедрения методики в 2012 году обследовано 23 пациента. Средний возраст пациентов составил 54±1,6 лет. На первом этапе состояние магистральных артерий шеи и артерий виллизиева круга оценивали методом дуплексного сканирования (ДС) БЦА и транскраниального дуплексного сканирования на ультразвуковом диагностическом комплексе ULTIMA PA (г. Харьков, Украина) линейным датчиком с частотой 7 МГц и секторным 2 МГц соответственно.
На втором этапе во время реконструктивных операций на БЦА билатеральный мониторинг мозгового кровотока в средней мозговой артерии с автоматической детекцией микроэмболии в режиме реального времени выполняли на специализированной ультразвуковой диагностической системе «АНГИОДИН-2К» (БИОСС, Россия) из транстемпорального доступа с помощью специального головного шлема с мониторными датчиками частотой 2 МГц. Состояние кровотока оценивали по качественным (форма допплеограммы и направление кровотока) и количественным (Vs, Vd, Vm, HR, RI, PI, коэффициент асимметрии) показателям.
Результаты. Интраоперационный мониторинг церебральной перфузии методом ТКДГ позволил выявить наиболее эмбологенно-опасные этапы и оценить эффективность оперативного вмешательства. Гипоперфузия в сочетании с микроэмболизацией сосудов головного мозга материального происхождения в интраоперационном периоде были маркерами церебральных осложнений в послеоперационном периоде. Газовые эмболы были способны вызвать повреждение головного мозга лишь в случае массивного и/или длительного поступления. Результатом работы стало также выявление положительного эффекта препарата Тивортин (L-аргинин) на церебральную гемодинамику.
Ожидаемые результаты внедрения интраоперационного мониторинга с эмболодетекцией: снижение риска интра- и послеоперационных неврологических осложнений, снижение смертности, вызванной ишемическим повреждением головного мозга, сокращение периода реабилитации пациентов.
Выводы:
1. При операциях на БЦА целесообразно проводить мониторинг кровотока в сосудах головного мозга с эмболодетекцией с целью предупреждения и выявления ранних мозговых осложнений, связанных с гипоперфузией мозга и микроэмболией.
2. Предоперационная подготовка больных перед плановой каротидной эндартерэктомией отечественным препаратом Тивортин в виде внутривенной инфузии 4 г. в сутки в течении 10 дней позволяет более надёжно осуществлять защиту головного мозга во время пережатия сонной артерии и уменьшать проявления реперфузионного синдрома.
Гемостазиограмма (коагулограмма) – что это такое?
Это анализ крови на предмет ее свертываемости. Гемостазиограмма (коагулограмма) оценивает состояние кровотоков во всех органах и системах.
Контролировать функцию свертываемости крови важно у беременных женщин, пациентов с онкологией и нарушениями в сердечно-сосудистой системе, пр назначении ОК и ЗГТ, при планировании операции; так же у пациентов с отягощенным семейным тромботическим анамнезом и тп.
Гемостазиограмма и коагулограмма
Можно ошибочно решить, что гемостазиограмма делает какие-либо дополнительные исследования и включает анализ плазменной системы, но это не так. Лабораторные действия при гемостазиограмме и коагулограмме идентичны. Но гемостазиограмма и коагулограмма отличаются по лабораториям параметрами, методиками измерения и информативностью.
Зачем нужно делать гемостазиограмму? Гемостазиограмма отражает нормокровоток, при нарушениях — сдвиг кровотока в сторону загустевания или рисков геморрагий. По результатам можно понять, от чего может пострадать человек — от повышенного образования тромбов или от кровопотери. Обязательно проводят такую процедуру перед хирургическим вмешательством, чтобы оценить риск возможных осложнений. Анализ при беременности позволит избежать осложнений на протяжении всего срока и как лучше подготовиться к процессу родов.
Гемостазиограмма расширенная 1 100 руб.
Коагулограмма 650 руб.
Как подготовиться к сдаче крови на гемостазиограмму
Кровь сдается натощак, из вены. За 12 часов до гемостазиораммы необходимо придерживаться диеты с исключением жирной и белковой пищи. Последний прием еды (легкий перекус) возможен за 4 часа до забора крови. Запрещается в день перед анализом употреблять алкоголь. Рекомендуется заменить любые напитки водой. Это делается для того, чтобы сахар не повлиял на общую картину.
При приеме лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результат данных, об этом необходимо указать при сдаче анализа. Это будет учитываться при расшифровке показаний.
Для женщин не рекомендуется проходить процедуру во время менструации.
Также лучше воздержаться в предшествующие сутки от занятий спортом, избегать стрессов и перенапряжений. Курильщикам рекомендуется отказаться на это время от сигарет.
Процесс взятия крови также влияет на точность результата. При заборе из вены лучше воспользоваться вакуумной системой. Если же такой возможности нет, то используют шприц, а крови позволяют течь самой.
Показатели
Самостоятельно разобраться в полученных результатах крайне проблематично, не имея специального образования. По результатам гемостазиограммы необходимо записаться на прием к врачу гемостазиологу или гематологу.
В бланке указываются в двух колонках полученные результаты и данные нормы. Это показатели протромбина, АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена, функцию тромбоцитов, тромбинового времени, РКМФ, МНО.
При развернутом анализе дополнительно часто назначается анализ на Д-димер, волчаночный антикоагулянт, антитромбин III.
Нормальные показатели
По данным АЧТВ оценивают показатели скорости, с которой кровь сворачивается. В идеале она должна составлять от двадцати четырех до тридцати шести секунд, референты лаборатории отличаются- ДОБАВИТЬ. При недостатке витамина К это время будет больше. В таком случае следует опасаться сильной кровопотери при порезах и более глубоких ранах. Если время, наоборот, меньше, то это значит, что есть риск появления тромба. В данном случае во время беременности ребенок не будет получать достаточное количество питательных веществ.
В строке с данными о протромбине располагаются те же результаты, но в процентном эквиваленте. Так протромбин должен составлять от 78-удалить 95 до 105 процентов.
Фибриноген в норме должен быть от двух до четырех грамм на литр, при беременности может повышаться.
При нормальных показателях антитромбин III составляет от 71 до 115 процентов,
Точные нормы в реферантах лаборатории. При отклонениях в большую или меньшую сторону могут появиться тромбы или кровотечения.
Тромбиновое время должно быть от одиннадцати до восемнадцати секунд, а проторомбиновое — от пятнадцати до семнадцати.
Функция тромбоцитов от 30 до 50%, снижение функции указывает на риск кровотечений или эффективность антиагрегантной терапии, повышение — увеличение агрегационной функции крови.
Гемостазиограмма у беременных
Беременным женщинам необходимо особенно тщательно контролировать свертываемость крови. Это позволит избежать осложнений при родовом процессе, а также в течение всей беременности.
При беременности гемостазиограмма сдается 1 раз в триместр или чаще по показаниям.
Лечащий врач может назначить дополнительный анализ при угрозах выкидыша, так же для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Гемостазиограмму так же рекомендуется делать при высоком давлении, отеках, наличии белка в анализе мочи, перед операцией, назначением ОК и ЗГТ.
При плохих результатах анализов необходима консультация гемостазиолога.
Не стоит пугаться, если вдруг вы обнаружите, что показатель свертываемости несколько выше нужного. У беременных это может быть и вариантом нормы. Это может произойти из-за поменявшегося гормонального фона. У женщин в интересном положении он нестабилен и может меняться не один раз. На результат может повлиять появление дополнительного круга кровообращения, который соединяет матку и плаценту, увеличения объема крови.
Чего следует опасаться беременным
Если показатель свертываемости высокий — есть риск появления тромбов. Они могут закупорить сосуды, с помощью которых ребенок получает кислород. При игнорировании данной проблемы есть риск, что у ребенка будет гипоксия и замедленное развитие.
При плохой скорости сворачиваемости есть риск большой кровопотери при родах, что может быть опасно для жизни. Также возможна отслойка плаценты на любом сроке.
При ДВС-синдроме сначала кровь имеет высокие показатели свертываемости, а затем низкие. Это наносит серьезный вред плоду. Возникает угроза жизни как матери, так и ребенка.
Какие бляшки сонных артерий эмбологенны и при каких условиях? Часть II – перипроцедурная радиологическая визуализация церебрального кровотока
Единственными рандомизированными сравнениями групп «протектор»/ «без протектора» по сей день являются две небольшие работы по перипроцедурной оценке диффузной МРТ (дМРТ) головного мозга до и после интервенционной ангиопластики. Обе продемонстрировали рост частоты новых патологических очагов в группе «с антиэмболической защитой» по сравнению с группой «без защиты». При этом по возрасту, пропорции пациентов за 80 и тяжести симптоматики различий между группами не было. Выборки не совпадали (первое исследование выполнено в Питтсбурге, США, в 2008; второе – в Ньюкастле, СК в 2010).
Недавно был описан новый тип осложнений стентирования экстракраниального отдела сонных артерий – отрыв антиэмболического ловушки. Наблюдение произведено отечественными учеными (коллективы РУДН, НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, ЦКБ №» им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД»). У больного 54-х лет со сложным кальцинированным поражением правой сонной артерии после установки стента и постдилятации выполнена контрольная ангиограмма. На ней и был обнаружен отрыв ловушки и деформация дистального конца имплантированного стента. Для решения проблемы установили второй стент, перекрывающий дистальную мальаппозицию первого эндопротеза.
Исторически самой доступной методикой оценки церебрального кровотока во время процедуры каротидного стентирования являлся транскарниальный допплер. С его помощью были проведены первые исследования количества эмболов на разных этапах ангиопластики, а так же у больных с защитой и без нее. Например, согласно данным K. Mathias et al. (2001), наибольшее количество эхосигналов высокой интенсивности во время рентгенхирургического эндопротезирования без защиты головного мозга наблюдается именно при постдилятации уже установленного стента. Интересная статистика приведена у N. Al-Mubarak et al. (2001), использовавших баллонную защиту внутренней сонной артерии – в группе с защитой зафиксирован незначительный рост количества эмболов на этапе введения гайда, а так же существенная эмболизация во время удаления устройства-протектора. Стоит, впрочем, отметить, что обеим статьям уже больше 10-ти лет. Ультразвуковые сканеры в то время были слабее, нежели сегодня («переход на цифру» только начинался, многие радиологи работали на старых аналоговых машинах). Впрочем, и в наши дни диагностический ультразвук серьезно критикуют за специфические артефакты и другие ограничения. 
Рис. 2. Верхний рисунок (A): Ангиограмма, демонстрирующая окклюзию баллонным протектором дистального участка внутренней сонной артерии (ICA). Кровоток через наружную сонную артерию (ECA) сохранен.
Нижний рисунок (B): Церебральная ангиограмма в латеральной проекции. Видно ретроградное наполнение внутричерепных сегментов ICA и средней мозговой артерии (MCA) через коллатерали из системы ECA. OA – arteria ophthalmica. Источник: Al-Mubarak N, Roubin GS, Vitek JJ et al. Effect of the distal-balloon protection system on microembolization during carotid stenting. Circulation, 2001 Oct. 23, Vol. 104(17), p. 1999-2002.
ТКДГ сосудов головного мозга: показания и проведение транскраниальной допплерографии
Сегодня ультразвуковая диагностика по праву считается одной из самых безопасных и информативных. Она применима в разных областях медицины, используется и для определения отклонений в сосудистой системе. При возникновении необходимости исследования сосудов применяется ТКДГ, которая расшифровывается как транскраниальная допплерография сосудов головного мозга.
Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга: что это?
ТКДГ основывается на ультразвуковых волнах и эффекте Допплера. Волны ультразвука отражаются от движущихся эритроцитов и стенок сосудов, а при помощи специального датчика и программного обеспечения импульсы преобразуются в изображение, которое выводится на экран компьютера.
ТКДГ сосудов головного мозга позволит определить состояние магистральных артерий, на которые возложена функция снабжения головного мозга кислородом, а также других крупных артерий и сосудов. Благодаря этому, можно будет оценить состояние сосудов и определить скорость и интенсивность кровотока в них.
Показания к проведению транскраниальной допплерографии
Существует немало причин, по которым может понадобиться проходить допплерографию. Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга может показать большое количество отклонений от нормы.
Мальформация сосудов
Является врожденным заболеванием, которое касается развития сосудистой системы. Проявляется в виде сплетений аномальных сосудов различной величины. Опасно тем, что может стать причиной субарахноидального кровоизлияния нетравматической природы. Помимо всего прочего, может развиваться синдром обкрадывания, а также мальформации могут начать сдавливать ткани головного мозга.
Нарушения кровообращения головного мозга
ТКДГ для осмотра сосудов головного мозга используется достаточно часто. Может понадобиться выявить причину, по которой появились проблемы с мозговым кровообращением. Они могут заключаться в образовании тромбов, петель и перегибов кровеносных сосудов. Часто причиной являются: образование сужений, аневризмы или эмболии.
Атеросклероз артерий шеи и головы
Заключается в поражении участков сосудов атеросклеротическими бляшками, которые либо существенно сужают просвет сосуда, либо же закупоривают его вовсе. В запущенных случаях лечение производится хирургическим путем. ТКДГ для осмотра сосудов используют по причине того, что она позволяет определить не только наличие бляшек, но и их размер и локализацию.
Дисциркуляторная энцефалопатия
Происходит при хронических болезнях сосудов головного мозга, которые медленно прогрессируют. Такая болезнь сочетает в себе когнитивные нарушения, сбои в эмоциональной и двигательной сфере.
Противопоказания к проведению ТКДГ
Стоит понимать, что представляет собой ТКДГ сосудов головного мозга, что это такое и для чего нужна. Важным ее преимуществом является отсутствие противопоказаний. Отсутствует лучевая нагрузка, методика является неинвазивной.
Подготовка к ТКДГ
Транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга проходят без специальной подготовки. Однако накануне процедуры стоит исключить:
Методика проведения исследования
Важно не только понимать, что это такое – ТКДГ сосудов головного мозга, но и знать, как проводится такая процедура. В ее ходе пациенту нужно будет лежать на спине, в это время врач нанесет на исследуемую область специальный гель, после чего приложит датчик и будет перемещать его вдоль хода артерий. Может понадобиться дышать чаще, а также поворачивать голову определенным образом. Неприятные ощущения в процессе ТКДГ для осмотра сосудов головного мозга исключены, пациент чувствует лишь нажатие датчиком.
Какие сосуды можно изучить при помощи ТКДГ?
От того, каким будет положение акустического окна, будет зависеть перечень кровеносных сосудов, которые можно осмотреть. Окон всего три:
Исследование головного мозга методом ТКДГ при помощи темпорального окна позволит осмотреть внутреннюю сонную артерию, среднюю, переднюю и заднюю мозговые артерии. Предполагает осмотр через височную область.
Орбитальное окно – сканирование артерий через орбиты глазных яблок. Позволяет оценить состояние глазничной артерии и сифон внутренней сонной.
Субокципитальное окно предполагает УЗДГ через место соединения затылка с позвоночником. Осматривается базилярная артерия, а также внутричерепные сегменты позвоночных кровеносных сосудов.
Нейросонография и ТКДГ
Если вы не знаете, что это за обследование ТКДГ и нейросонография, то стоит понимать, что оно применимо к младенцам. Фактически, это УЗИ головного мозга ребенка, которое является полностью безопасным и позволяет увидеть ранние проявления различных отклонений.
Что показывает транскраниальная допплерография?
После того как вы узнали, что это такое – ТКДГ, стоит ознакомиться с данными, которые станут известны по итогу проведения процедуры. Учитываться будут:
Каждый из этих показателей может свидетельствовать о наличии или отсутствии болезней.
Скорость кровотока по артериям
Обследование ТКДГ может показать отклонение, которое заключается в ухудшении кровотока. Причиной может стать наличие тромбов или бляшек, а также иных проблем, которые можно выявить посредством дуплексного исследования.
Венозный отток из полости черепа
Причин такого явления может быть много, они могут заключаться в тяжелых черепно-мозговых травмах, возникновении опухолей, которые сдавливают сосуды и/или ткани головного мозга. Нередко отток возникает на фоне инсульта и его последствий, при уменьшении или недоразвитии сети кровеносных сосудов.
Степени развития коллатеральной сети сосудов мозга
Исследование ТКДГ может выявить недоразвитие сети кровеносных сосудов. Оно часто становится причиной проблем с кровоснабжением головного мозга. Все выявленные нарушения фиксируют в заключении.
Расшифровка результатов
Осмотр интракраниальных сосудов головы на ТКДГ и расшифровка результатов выполняются УЗИ-специалистом. Заключение составляют обычно до получаса, после чего отдают его вместе со снимками пациенту.